PENDAFTARAN
CALON SANTRI BARU
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
A. KETERANGAN PRIBADI
1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat/ Tanggal Lahir :
5. Golongan darah :
6. Agama :
7. Alamat Asal :
8. Alamat Sekarang :
9. No.
Telepon/HP :
10. Jumlah saudara
kandung/tiri :
11. Bahasa sehari-hari :
B. PENDIDIKAN
1. Sekolah Asal :
2. Ijazah Terakhir :
3. Tanggal/ No. STK :
4. Alamat
Sekolah :
C. ORANG TUA
1. Nama
Orang Tua : a. Ayah : ....................................................................................
b.
Ibu : .................................................................................
2. Pekerjaan
Orang Tua : a. Ayah : ....................................................................................
b.
Ibu : .................................................................................
3. Keadaan
Orang Tua : a. Ayah : Masih
Hidup/ Sudah Meninggal
b.
Ibu : Masih Hidup/ Sudah Meninggal
4. Alamat Orang
Tua :
5. No.
Telepon/HP :
6. Nama Wali Siswa :
7. Alamat Wali :
8. No.
Telepon/HP : D. SYARAT-SYARAT DAN YANG SUDAH DILAMPIRKAN
No
|
Syarat-syarat |
Banyak |
Ada
|
Tidak Ada
|
1.
|
Uang
Pendaftaran
|
Rp. |
||
2.
|
Foto copy Kartu Keluarga
|
3 Lembar |
||
3.
|
Foto copy Akta Kelahiran
|
3 Lembar
|
||
4.
|
Foto copy KTP Orang Tua
|
3 Lembar
|
||
5.
|
Pas Photo ukuran 3x4 cm hitam putih
|
5 Lembar
|
||
6.
|
Foto copy Raport
|
1 Lembar
|
Catatan
- Mengisi tabel/ Kolom ada/ tidak ada adalah panitia PSB
- Mengisi Data Pribadi harus sesuai
dengan Ijazah / AKTA / KK / STK / SKHU
- Calon siswa hanya mengisi data bagian atas, tanda tangan wali/ orang tua
dan calon siswa
Kudus……………………….20......
Mengetahui,
Orang Tua/Wali Calon
Siswa,
(………………………………) (……………………………..)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar